Beim Transsexualismus handelt es sich laut Experten wie etwa von der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung in Hamburg-Eppendorf, die 1950 von Hans Giese initiiert wurde, oder der International Academy for Sex Research, die von Volkmar Sigusch ins Leben gerufen wurde, um eine Störung der Geschlechtsidentität, deren Ursachen unbekannt seien. Diese Sichtweise beruht vor allem auf Annahmen der World Professional Association for Transgender Health (ehemals Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, Inc.), die sich auf Forschungen von Harry Benjamin, M.D. (1885–1986), einem deutsch-amerikanischen Psychologen, beruft.

Obwohl beispielsweise Harry Benjamin annahm, dass es sich bei Transsexualismus um eine Sonderform der Intersexualität handelt, entwickelte sich in den 1970ern die Theorie, es gebe grundsätzlich psychische Ursachen für Transsexualismus; allerdings konnte bisher kein Modell entwickelt werden, welches unumstritten auf einen Großteil der Betroffenen zutrifft. Mittlerweile stützen einige Untersuchungen, die auf körperliche Ursachen bzw. Prädispositionen hindeuten, die ursprüngliche Vermutung Benjamins; so ist beispielsweise im Handbuch der medizinischen Therapie Ausgabe 2005/2006 zu lesen, dass „in der pränatalen Entwicklungsphase dieselben Sexualhormone sowohl die Morphologie der Genitalien als auch die Morphologie und die Funktion des Gehirns beeinflussen“. Diese Hypothese wurde durch von Zhou und Kollegen publizierte Daten gestützt.  Daher wird auch eine Kombination von physischen, psychischen und sozialen Ursachen für möglich gehalten.

Einer anderen Studie zufolge könnte ein hormonelles Ungleichgewicht während der Embryonalentwicklung dazu beitragen, dass ein Mensch transsexuell geboren wird.

Weiter existieren Studien, die auf hirnphysiologische Ursachen hindeuten.

Als Erklärungsmodell für Transsexualismus und Transvestitismus wurde 1989 vom Sexualforscher Ray Blanchard die Autogynophilie („die eigene Weiblichkeit lieben“) vorgeschlagen, welches die „paraphile Neigung eines (körperlichen) Mannes definiert, sexuelle Erregung durch die Vorstellung von sich selbst als Frau zu erlangen“, und, im Gegensatz zur Theorie der Geschlechtsidentitätsstörung, diese abweichende sexuelle Präferenz (Paraphilie) als eine von zwei möglichen Ursachen für das Verlangen nach geschlechtsangleichenden Maßnahmen ansieht. Diese Hypothese ist jedoch umstritten.


Verlauf

Zahlreiche transsexuelle Menschen entwickeln bereits im Vorschulalter das Gefühl, „anders“ zu sein, können dieses oft aber noch nicht konkret zuordnen. Andere berichten, dass sie bereits im Vorschulalter ein Bewusstsein dafür entwickelten, entgegen ihrem körperlichen Geschlecht eigentlich ein Junge bzw. Mädchen zu sein, oder zumindest kein Mädchen bzw. Junge. Gelegentlich tritt dieses Bewusstsein erst in der Pubertät oder im Erwachsenenalter auf.

Der von transsexuellen Menschen empfundene psychische Druck nimmt kontinuierlich mit der Zeit zu, besonders während der Pubertät und im jungen Erwachsenenalter. Neben psychosomatischen Krankheiten und verschiedenen anderen psychischen Problemen sind vor allem Depressionen und Drogenmissbrauch eine häufige Folge. Die meisten Transsexuellen sehen sich früher oder später gezwungen, ihre Umwelt über ihren Transsexualismus zu informieren (Outing) und ihre Geschlechterrolle „offiziell“ und permanent zu wechseln. Oft ist der entsprechende Entschluss Ergebnis einer besonderen Krisenphase, die häufig als existenzbedrohend empfunden wird.

Der Zeitpunkt, an dem im Einzelfall die jeweiligen psychischen Probleme mit Transsexualismus in Verbindung gebracht werden, ist individuell höchst unterschiedlich. Er hängt u. a. auch mit den verfügbaren Informationen und dem sozialen Klima zusammen, in dem der Betroffene lebt. Insgesamt jedoch sinkt das Durchschnittsalter, in dem Betroffene versuchen, eine medizinische Behandlung zu erreichen, seit Jahren.

Unabhängig davon, ob sie als transsexuell angesehen werden, versuchen betroffene Kinder meist, den Erwartungen ihrer Umgebung zu entsprechen und die dem körperlichen Geschlecht entsprechende Geschlechterrolle zu leben. Da der diesbezügliche Druck auf körperlich männliche Transsexuelle im Allgemeinen größer ist als der Druck, unter dem körperlich weibliche Betroffene leben, verläuft die typische Entwicklung bei Transmännern und Transfrauen unterschiedlich:

• Transfrauen bemühen sich häufig zunächst darum, dem klassischen Bild eines Mannes möglichst weitgehend zu entsprechen. Es ist keineswegs selten, dass sie zunächst heiraten und eine Familie gründen, insbesondere dann, wenn sie ohnehin Frauen als Partnerinnen bevorzugen. Auch ist bei Transfrauen eine ausgesprochen „männliche“ Berufswahl keineswegs selten. Ihr Unbehagen in der männlichen Rolle äußert sich oft in einem Wechselspiel zwischen transvestitischen Phasen und Phasen der Überkompensation, in denen sie zum Beispiel alle Frauenkleider wegwerfen und versuchen, besonders männlich zu erscheinen.
• Transmänner heiraten etwas seltener und bekommen auch seltener Kinder. Bei der Berufswahl entscheiden sie sich fast immer entweder für „geschlechtsneutrale“ oder für „typisch männliche“ Berufe. Ihr Unbehagen in der weiblichen Geschlechtsrolle drückt sich vor allem dadurch aus, dass „männliche“ Verhaltensweisen in den Alltag integriert werden, was bei Frauen eher akzeptiert wird als weibliche Verhaltensweisen bei Männern. Transmänner, die noch als Frauen leben, wirken daher oft „burschikos“ oder „emanzipiert“. Auch werden sie häufig für lesbisch gehalten, auch dann, wenn sie als Partner Männer bevorzugen.

Der Wechsel der Geschlechtsrolle kann, muss aber nicht, zu großen sozialen Problemen führen. Partnerschaften zerbrechen häufig, aber nicht immer. Kinder verkraften den Rollenwechsel eines Elternteils meistens wesentlich besser als erwartet; Ausnahmen sind besonders Kinder in der Pubertät und Kinder, die von außen stark gegen den betroffenen Elternteil beeinflusst werden. Auch der Verlust des Arbeitsplatzes, der früher als so selbstverständlich galt, dass von vornherein zur eigenen Kündigung geraten wurde, ist wesentlich seltener geworden – unter anderem deshalb, weil der Europäische Gerichtshof die Kündigung eines Menschen wegen eines beabsichtigten Geschlechtsrollenwechsels mittlerweile für verfassungswidrig erklärt hat, da es sich hier um eine Diskriminierung aufgrund des Geschlechts handelt. Ungeachtet dessen begeben sich selbst die Transsexuellen, die das bisher nicht getan haben, aus Anlass ihres Geschlechtsrollenwechsels in psychologische oder psychotherapeutische Betreuung; denn ohne den Nachweis professioneller Begleitung ist es nahezu unmöglich, die für die Inanspruchnahme medizinischer und juristischer Begleitmaßnahmen erforderlichen Gutachten zu erhalten.

In den letzten Jahren steigt die Zahl der Eltern transsexueller Kinder, die deren Transsexualismus als solche erkennen; ebenso steigt die Zahl der Eltern, die mit Akzeptanz anstatt mit Ablehnung reagieren. In diesen Situationen werden zunehmend medizinische Maßnahmen eingesetzt, die den Eintritt der Pubertät verzögern. Auf diese Weise soll verhindert werden, dass sich Geschlechtsmerkmale entwickeln, die später nur mit großem Aufwand und oft fragwürdigem Erfolg wieder rückgängig gemacht werden müssten oder nicht mehr rückgängig zu machen sind. Daher wächst auch die Zahl der transsexuellen Menschen, die sich bereits kurz vor, während oder kurz nach der Pubertät zum Wechsel der Geschlechtsrolle entschließen. Die hormonelle Behandlung sehr junger Patienten ist jedoch umstritten. In diesem Zusammenhang wurde Kim Petras vor einigen Jahren in den Medien bekannt, die schon mit 12 Jahren pubertätsverzögernde Hormone bekam.

Die medizinischen Maßnahmen dienen dazu, den Körper soweit als möglich dem empfundenen Geschlecht anzugleichen; die immer noch häufige Bezeichnung Geschlechtsumwandlung ist falsch, da sich die meisten Geschlechtsmerkmale nicht in die des anderen Geschlechts umwandeln lassen. Die medizinischen Maßnahmen bestehen aus Hormontherapie, geschlechtsangleichenden Operationen und gegebenenfalls weiteren Maßnahmen wie z. B. der dauerhaften Entfernung des Bartes durch eine Epilation.

Bei der Hormonbehandlung werden die Sexualhormone des körperlichen Zielgeschlechts zugeführt und die Bildung der körpereigenen Sexualhormone unterdrückt. Sie leitet eine Art zweite Pubertät und damit die Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale ein. Bei Transfrauen wird die Hormonbehandlung oft durch eine Behandlung mit Antiandrogenen ergänzt. Bei jugendlichen Transsexuellen wird oftmals zunächst der Beginn der "ersten" Pubertät durch pubertätsverzögernde Hormone verzögert, um Zeit für die endgültige Entscheidung für oder gegen weitere medizinische Maßnahmen zu gewinnen, bevor körperliche Veränderungen einsetzen.

Bei Transfrauen wird die Haut dünner und trockener, das Körperfett verlagert sich hin zu Gesicht, Brust (Gynäkomastie) und auch zu Hüften und Gesäß. Die Körperbehaarung kann etwas zurückgehen. Auch testosteronbedingter Haarausfall kann sich teilweise zurückbilden. Der Bartwuchs wird allerdings kaum beeinflusst. Die Hoden schrumpfen, die Produktion von Sperma bleibt aus (Hodenatrophie). Die Libido kann schwächer werden oder aber auch in vielen Fällen erhalten bleiben. Langfristig bildet sich die Muskulatur zurück und die körperliche Belastbarkeit sinkt. Die Psyche wird allgemein empfindsamer.

Entsprechend wird bei Transmännern die Haut grobporiger, das Fett verlagert sich von der Hüfte hin zur Taille, die körperliche Leistungsfähigkeit nimmt als Folge weiteren Muskelaufbaus zu, Bartwuchs setzt ein, die Körperbehaarung kann zunehmen, und die Klitoris wird größer. Das Testosteron bewirkt ein Ende der Regelblutungen, das Einsetzen des Stimmbruchs und häufig eine Intensivierung der Libido.

Vollständig rückgängig machen lassen sich die Auswirkungen der ersten, natürlichen Pubertät weder bei Transmännern noch bei Transfrauen. Eine Umwandlung oder Ausbildung der primären Geschlechtsorgane ist ausgeschlossen. Zum Vermeiden gesundheitlicher Schäden durch Hormonmangel ist eine lebenslange Hormonsubstitution erforderlich.

Anstelle von oder zusätzlich zu Hormonbehandlungen sind auch geschlechtsangleichende Operationen möglich; im Allgemeinen gilt zumindest der Wunsch nach diesen Maßnahmen als notwendige Bedingung für die Diagnose „Transsexualismus“.

• Bei Transfrauen umfassen diese in der Regel die Epilation des Barts und die geschlechtsangleichende Operation, bei der die Hoden entfernt werden und aus dem Penis sowie dem Hodensack eine Vulva und eine Vagina rekonstruiert werden, womit meist ohne weiteres Geschlechtsverkehr ausgeübt werden kann. Weil das von der Hormonbehandlung bewirkte Brustwachstum häufig nur gering ist, unterziehen sich viele Transfrauen einer Brustvergrößerung. Zur Anpassung der Stimmlage stehen verschiedene Operationen am Kehlkopf zur Verfügung. Prinzipiell gelingt die Stimmerhöhung durch eine Reduktion der Stimmlippenmasse, der -länge oder Erhöhung der -spannung . Diese Eingriffe bedürfen einer sorgfältigen Beratung und Risikoabwägung, u.a. da sie zum Teil nicht reversibel sind. Im deutschsprachigen Raum seltener ausgeführt werden Operationen zur Annäherung biometrischer Merkmale des Gesichts an den weiblichen Normbereich. Diese betreffen vor allem Unterkiefer, Kinn und Augenbrauenwülste.
• Bei Transmännern bestehen die operativen Maßnahmen in der Regel aus einer Brustentfernung, dem Entfernen von Gebärmutter und Eierstöcken sowie dem Aufbau eines für den Geschlechtsverkehr geeigneten künstlichen Penis. Die Entfernung von Gebärmutter und Eierstöcken ist nicht zuletzt wegen des durch die Zufuhr männlicher Hormone steigenden Risikos von Krebs an diesen Organen angezeigt. Die Bildung von Hoden und damit das Erlangen einer Zeugungsfähigkeit sind nicht möglich. Der Aufbau eines adäquaten männlichen Gliedes ist bezüglich Aussehen, Funktion und Größe inzwischen auf hohen Standard. Zur Bildung werden vorwiegend freie Lappen aus dem Unterarm oder Unterschenkel verwendet.

Einstufung von Transsexualismus als Krankheit

Ob und inwieweit Transsexualismus als Geisteskrankheit bezeichnet werden sollte, ist umstritten. Im ICD-10 wird sie als Geschlechtsidentitätsstörung unter Ziffer F64.0 genannt und näher bezeichnet.

 

Medizinische Betrachtung

Transsexuelle empfinden sich jedoch häufig nicht als „geisteskrank“. Die Definition „anders“ schiene aus deren Sicht eher zutreffend. Die Diskussion ähnelt der Diskussion darüber, ob und inwieweit Behinderungen als Krankheiten anzusehen sind. Befürworter der Klassifikation von Transsexualismus als Identitätsstörung argumentieren, dass die Gesellschaft einem Menschen mit Identitätsstörung üblicherweise weniger Ablehnung entgegenbringt als einem „Perversen“, und dass es einem Transsexuellen auch selbst leichter falle, sich zu akzeptieren, wenn er sich als „geisteskrank“ und nicht als „pervers“ identifizieren kann. Gegner dieser Klassifikation bestreiten dies nicht nur, sondern sind im Gegenteil der Ansicht, dass die steigende Akzeptanz etwa von Homosexualität unter anderem gerade darauf zurückzuführen sei, dass diese heute nicht mehr als geistige Störung gilt. Sie weisen auch darauf hin, dass etwa Schizophrene und Alkoholabhängige breiter und vor allem bleibender Geringschätzung ausgesetzt sind, obwohl Schizophrenie und Alkoholismus heute allgemein als Krankheiten anerkannt werden.

Letztlich führt der mit Transsexualismus verbundene Leidensdruck vielfach zu anderen, meist psychosomatischen Erkrankungen (Depressionen, Freitodgedanken, Magen-Darm-Störungen). Eicher stellte fest, dass Transsexuelle in hohem Maße depressiv und suizidgefährdet sind. Die Ursache dafür liegt häufig in innerer Zerrissenheit über die Persönlichkeit.

Rechtliche Betrachtung

Nach einem Urteil des Landessozialgerichts Stuttgart aus 1981 ist Transsexualismus „eine Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung, die bei entsprechender medizinischer Indikation die Leistungspflicht der Krankenkasse für geschlechtsumwandelnde Mittel und Maßnahmen auslöst“.

Die Entscheidung bezieht sich dabei auf ein früheres Urteil des Bundessozialgerichts, wonach als Krankheit „ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand anzusehen ist, der ärztlicher Behandlung bedarf oder – zugleich oder ausschließlich – Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat“. Bei Transsexualismus sei danach folgende Betrachtung maßgeblich:

„Eine Krankheit liegt jedoch nicht nur dann vor, wenn der Körperzustand eines Versicherten vom Leitbild eines körperlich gesunden Menschen abweicht oder wenn seine Psyche nicht dem Leitbild eines psychisch gesunden Menschen entspricht, sondern weitergehend auch dann, wenn bei einem Versicherten das Verhältnis des seelischen Zustandes zum körperlichen Zustand nicht dem bei einem gesunden Menschen bestehenden Verhältnis des seelischen Zustandes zum Körperzustand entspricht. In diesem Sinne ist die Transsexualität eine Krankheit.“

Übernahme der Kosten für geschlechtsangleichende Maßnahmen

Befürworter der Klassifikation von Transsexualismus als Krankheit argumentieren auch, dass diese Einstufung es erleichtern würde, medizinische Behandlungen bzw. die Übernahme ihrer Kosten durch Krankenkassen durchzusetzen. Gegner halten dieses Argument allerdings für nicht zutreffend. Das Bundessozialgericht entschied bereits 1987, dass nicht jeder „vom Leitbild des gesunden Menschen abweichende Körper- oder Geisteszustand“ bereits eine Krankheit sei, so auch nicht Transsexualismus. Es könne jedoch durch Transsexualismus ein Leidensdruck entstehen, welcher einen Krankheitswert habe und damit die Pflicht zur Kostenübernahme durch die Krankenversicherungen begründe. (Urteil vom 6. Aug. 1987 (Az: 3 RK 15/86))

Trotz dieser und etlicher anderer entsprechender Urteile wird die Frage, warum die geschlechtsangleichende Maßnahmen ganz oder größtenteils von den gesetzlichen wie privaten Krankenversicherungen übernommen werden müssen, immer noch gestellt. Meist werden für die Kostenübernahme zwei Argumente angeführt:

• Jeder Mensch hat das Recht, ein möglichst gesundes und zufriedenes Leben zu führen. Ein Leben in einer Geschlechtsrolle, welche als unpassend empfunden wird, macht dies unmöglich. Für das Leben in einer anderen Geschlechtsrolle sind fast immer auch medizinische Maßnahmen notwendig; das notwendige Ausmaß dieser Maßnahmen kann nur im Einzelfall bestimmt werden.
• Eine Nichtbehandlung führt fast immer zu schweren psychischen, oft auch psychosomatischen Krankheiten, welche dann auf jeden Fall behandelt werden müssen. Da jedoch das zugrunde liegende Problem nicht gelöst wird, ist ein langfristiger Behandlungserfolg allerdings nicht zu erwarten. Es ist jedoch keineswegs billiger, die Behandlung des Transsexualismus nicht zu bezahlen; denn bereits ein einziger Monat in einer psychiatrischen Klinik kostet im Schnitt mehr als eine genitalangleichende Operation von Mann zu Frau